จุดที่ปวด

การมีดเข้ายังคงเป็นหนึ่งในหัวข้อที่มีการถกเถียงกันมากที่สุดในการผ่าตัดที่มีการบุกรุกน้อยที่สุด เนื่องจากจะเน้นความเสี่ยงสูงสุดไว้ที่วินาทีเดียว ปลายอุปกรณ์ obturator ทรงเสี้ยมหรือทรงกรวยแหลมคมสามารถแบ่งเนื้อเยื่อได้อย่างมีประสิทธิภาพ แต่ก็ทำได้โดยไม่ต้องเลือกปฏิบัติ เมื่อผนังช่องท้องมีการเปลี่ยนแปลงจากการผ่าตัด การติดเชื้อ การฉายรังสี หรือความผิดปกติแต่กำเนิด ลำดับชั้นที่คาดการณ์ได้จะหายไป แทนที่จะเป็นผิวหนัง ไขมัน พังผืด กล้ามเนื้อ และเยื่อบุช่องท้อง ศัลยแพทย์อาจพบกับการยึดเกาะ omentum ลำไส้ หรือกระเพาะปัสสาวะ ในขณะนั้น ปลายมีดกลายเป็นความรับผิดชอบมากกว่าข้อได้เปรียบ

ศัลยแพทย์รุ่นเยาว์มีความเสี่ยงเป็นพิเศษ ศัลยแพทย์ผู้มีประสบการณ์มักจะอธิบายถึง "ความรู้สึก" สำหรับแต่ละชั้น-พังผืดต้านทาน กล้ามเนื้อเพิ่มขึ้นเล็กน้อย และเยื่อบุช่องท้องขยายออกอย่างกะทันหัน การตอบสนองแบบสัมผัสนี้มีอยู่จริง แต่ต้องใช้กรณีหลายพันกรณีในการพัฒนา ผู้เข้ารับการฝึกอบรมอาจตีความว่าการสูญเสียความต้านทานเป็นการเข้าสู่ช่องท้องเมื่อแท้จริงแล้วคือการเจาะลำไส้ ผลลัพธ์ที่ได้อาจเป็นการผ่าตัดแปลงสภาพ การทำโคลอสโตมี หรือแย่กว่านั้น แม้จะอยู่ในมือผู้มีประสบการณ์ก็ตาม การมีดเข้ายังมีอุบัติการณ์ของการบาดเจ็บของหลอดเลือดที่สำคัญที่วัดได้ โดยส่วนใหญ่เกิดขึ้นที่หลอดเลือดส่วนปลายส่วนล่างหรือหลอดเลือดอุ้งเชิงกราน การบาดเจ็บเหล่านี้เกิดขึ้นไม่บ่อยนักแต่ก็ร้ายแรง และมักเกิดขึ้นเมื่อเข้ามาครั้งแรกเมื่อทัศนวิสัยต่ำที่สุด

นอกเหนือจากการบาดเจ็บแล้ว พอร์ตมีดยังสร้างการทำลายเนื้อเยื่อบริเวณที่เจาะอีกด้วย การตัดผ่านระนาบเนื้อเยื่อจะแบ่งหลอดเลือดขนาดเล็กซึ่งหากการเคลื่อนไหวแบบแยกส่วนจะเว้นไว้ ส่งผลให้มีเลือดออกตามบริเวณที่-มากขึ้น มีรอยช้ำมากขึ้น และมีอาการเจ็บปวดมากขึ้นหลังการผ่าตัด สำหรับโปรแกรมส่องกล้องเพื่อจำหน่าย-ในวันเดียวกัน อาการปวดพอร์ตส่วนเกินอาจเป็นอุปสรรคต่อเหตุการณ์สำคัญในการฟื้นตัวโดยตรง จุดที่เจ็บปวดนั้นชัดเจน:การป้อนข้อมูลที่คมชัดนั้นรวดเร็วแต่ไม่อาจให้อภัยได้ และค่าเสียหายของข้อผิดพลาดก็สูงอย่างไม่เป็นสัดส่วน

หลักการ

การออกแบบ trocar แบบไร้ใบมีดนั้นวางอยู่บนหลักการที่เรียบง่ายอย่างหลอกลวง:แยกเนื้อเยื่อไปตามระนาบธรรมชาติแทนที่จะตัดผ่าน. ร่างกายมนุษย์ประกอบด้วยชั้นพังผืด กลุ่มกล้ามเนื้อ และผนังกั้นเส้นใย หลอดเลือดและเส้นประสาทขนาดเล็กจำนวนมากขนานไปกับระนาบเหล่านี้ เมื่อคุณตัดผ่านพวกมัน คุณจะแบ่งโครงสร้างที่อาจจะถูกผลักออกไป เมื่อคุณแยกพวกเขาออกไป คุณก็จะรักษาความซื่อสัตย์ไว้

อุปกรณ์ obturator แบบไม่มีใบมีดสามารถทำได้โดยใช้รูปทรงเรขาคณิต แทนที่จะเป็นขอบมีด ปลายอาจมีรูปทรงกระสุน- มีซี่โครงเป็นแนวรัศมี มีเกลียว หรือทรงกรวยที่มีสันอ่อน เนื่องจากศัลยแพทย์ใช้แรงกดตามแนวแกน-บ่อยครั้งด้วยการหมุนอย่างนุ่มนวล- ส่วนปลายจะทำหน้าที่เหมือนเครื่องผ่า เส้นใยเนื้อเยื่อถูกผลักออกไปด้านนอกตามแนวรัศมี พังผืดยืดออกและให้ผลผลิต ส่วนระนาบของกล้ามเนื้อ ไขมันในช่องท้องจะถูกแทนที่แทนที่จะถูกสลายเป็นชิ้นเล็กชิ้นน้อย เยื่อบุช่องท้องเป็นพังผืดบางๆ มักเป็นรอยบุ๋มและหลุดออกภายใต้การควบคุมความตึงเครียด

ข้อได้เปรียบทางสรีรวิทยาเป็นสองเท่า ประการแรก -การประหยัดหลอดเลือดจะช่วยลดความเสี่ยงของการตกเลือดและเลือดคั่ง ประการที่สอง ข้อบกพร่องของพังผืดที่สร้างขึ้นมักจะมีขนาดเล็กลงเมื่อเทียบกับเส้นผ่านศูนย์กลางของแคนนูลา เนื่องจากความยืดหยุ่นของเนื้อเยื่อปิดบางส่วนรอบๆ พอร์ต ซึ่งอาจลด-อัตราไส้เลื่อนของไซต์และลดการรั่วไหลของก๊าซได้อย่างแน่นอน ความสมบูรณ์ของซีลดีขึ้นเนื่องจากแคนนูลาอยู่ในรูที่กระชับและตึงตามธรรมชาติ แทนที่จะเป็นรอยกรีด

การเข้ามาแบบไร้ใบมีดยังเปลี่ยนรูปแบบกำลังอีกด้วย แทนที่จะความต้านทานลดลงอย่างกะทันหันซึ่งทำให้ศัลยแพทย์ประหลาดใจ ทิปจะก้าวหน้าไปในลักษณะที่มีการควบคุมและก้าวหน้า ซึ่งจะทำให้ผู้ปฏิบัติงานมีเวลาหยุดหากรู้สึกว่าแรงต้านทานผิดปกติ-เช่น หากส่วนปลายสัมผัสกับการยึดเกาะที่มั่นคงหรือมีมวลที่ไม่คาดคิด กล่าวโดยสรุป การออกแบบที่ไร้ใบพัดจะแปลงรายการจาก aเหตุการณ์การเจาะ​ เข้าไปในกระบวนการผ่า.

หมวดหมู่อุปกรณ์

ชุดอุปกรณ์ trocar แบบไม่มีใบมีดไม่ใช่แบบเสาหิน โดยแบ่งย่อยตามรูปทรงของปลายและการใช้งานตามวัตถุประสงค์

โทรคาร์ไร้ใบพัดเรเดียล​ ใช้ซี่โครงหรือครีบตามยาวที่แผ่ออกมาจากปลาย ซี่โครงเหล่านี้แยกเส้นใยเนื้อเยื่อในขณะที่อุปกรณ์อุดฟันเคลื่อนตัวไปข้างหน้า การผ่าตัดเหล่านี้เป็นที่นิยมในขั้นตอนการส่องกล้องทั่วไปซึ่งความเร็วและความอ่อนโยนเป็นสิ่งสำคัญ

trocars ไร้ใบพัดแบบเกลียว​ ใช้ปลายคล้ายสกรู-ที่หมุนผ่านผนังหน้าท้อง ด้ายจะเกี่ยวเข้ากับพังผืดและดึงอุปกรณ์อุดฟันไปข้างหน้าในแต่ละรอบ การออกแบบนี้มีประโยชน์อย่างยิ่งในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดหรือผนังไฟโบรติกก่อนหน้านี้ เนื่องจากมีความก้าวหน้าอย่างช้าๆ และคาดเดาได้ ทำให้ศัลยแพทย์สามารถควบคุมได้สูงสุด

ลูกผสมไร้ใบพัดแบบออปติคัล​ ผสานทิปใสเข้ากับรูปทรงไร้ใบมีด กล้องส่องกล้องจะพอดีกับอุปกรณ์ obturator ช่วยให้ศัลยแพทย์มองเห็นแต่ละชั้นในขณะที่กระจายออกแทนที่จะตัด นี่เป็นมาตรฐานทองคำมากขึ้นเรื่อยๆ สำหรับการผ่าตัดกระดูกเชิงกรานซ้ำ การซ่อมแซมไส้เลื่อนที่ซับซ้อน และทุกกรณีที่สงสัยว่ามีพังผืด

ชุดทื่อรอง-แบบไม่มีใบมีดเจาะได้รับการออกแบบสำหรับพอร์ตเพิ่มเติมที่วางหลังจากสร้างพอร์ตหลักแล้ว เคล็ดลับเหล่านี้ทำให้เกิดบาดแผลอย่างมาก- โดยจะดันลำไส้ออกไปด้านข้างแทนที่จะเจาะเข้าไป สิ่งเหล่านี้จำเป็นสำหรับการเข้าถึงอย่างปลอดภัยในช่องที่สูงเกินจริง ซึ่งอวัยวะภายในอาจอยู่ใกล้กับผนัง

ชุดไร้ใบสำหรับเด็ก​ ใช้ปลายสั้นที่นุ่มมากซึ่งเข้าคู่กับผนังหน้าท้องบาง พังผืดของเด็กมีแรงต้านเพียงเล็กน้อย ดังนั้นปลายที่แหลมคมจึงสามารถทะลุเข้าไปในโครงสร้างเยื่อบุช่องท้องได้ พอร์ตสำหรับเด็กที่ไม่มีใบมีดช่วยลดความเสี่ยงนี้

คู่มือการปฏิบัติ

การใช้ชุดไร้ใบพัดอย่างมีประสิทธิภาพจำเป็นต้องมีกรอบความคิดที่แตกต่างจากการเข้าใช้เบลด คุณไม่ได้แทง คุณกำลังเจรจา

เริ่มต้นด้วยการตั้งใจกรีดผิวหนัง ต่างจากการใช้ใบมีดตรงที่สามารถบังคับกรีดแผลเล็ก-ได้ ทิปแบบไม่มีใบมีดจะต้องมีพื้นที่ในการหมุนหรือเคลื่อนไปข้างหน้าโดยไม่ยึดติดกับผิวหนัง โดยปกติแล้วพอร์ต 5 มม. จะต้องมีสกินแทงขนาด 5–6 มม. พอร์ต 10 มม. ต้องการ 10–12 มม. ผิวหนังอันเดอร์กัตยืดออก แต่พังผืดไม่ยอมให้อภัย

เลือกอุปกรณ์อุดฟันที่ถูกต้อง หากผู้ป่วยไม่มีการผ่าตัดมาก่อนและค่าดัชนีมวลกายปกติ ทิปแบบไม่มีใบมีดในแนวรัศมีก็เพียงพอแล้ว หากมีรอยบากตรงกลางมาก่อน ให้พิจารณาใช้ปลายแบบเกลียวหรือแบบไม่มีใบมีด จับ trocar ไว้ใกล้กับปลายเพื่อการควบคุมสูงสุด ยกผนังช่องท้องขึ้นเพื่อสร้างช่องว่างระหว่างผนังข้างขม่อมและอวัยวะภายใน

ก้าวไปข้างหน้าด้วยแรงกดตามแนวแกนที่มั่นคงและการหมุนอย่างนุ่มนวล (30–90 องศาไปมา) อย่าเห็นหรือคันโยก สัมผัสได้ถึงสองสัมผัสที่แตกต่างกัน: ประการแรก พังผืด-แน่น ยืดหยุ่น และทนทาน ประการที่สอง เยื่อบุช่องท้อง-นิ่มขึ้น ทินเนอร์ขึ้น และหลุดออกอย่างกะทันหันแต่อ่อนโยน หากความต้านทานไม่เท่ากัน-แข็งในด้านหนึ่ง ให้อ่อนแรงใน-การยึดเกาะที่น่าสงสัยอีกด้าน ดึงกลับ เปลี่ยนตำแหน่ง หรือแปลงเป็นออพติคัล/Hasson

เมื่อเข้าไปข้างในแล้ว ให้ถอดอุปกรณ์ปิดบังออกอย่างช้าๆ ในขณะที่มองผ่านกล้องส่องกล้องหากเป็นไปได้ หากมี omentum หรือลำไส้ปรากฏขึ้นทันทีที่บริเวณท่าเรือ ให้ขยายช่องออกเล็กน้อย เห็นภาพความสัมพันธ์ และวางแผนการยึดเกาะก่อนดำเนินการต่อ อย่าสุ่มสี่สุ่มห้าเครื่องดนตรีผ่านพอร์ตที่เข้าสู่โครงสร้างที่ไม่คาดคิด

ประสบการณ์จริง-ในโลกแห่งความเป็นจริง

ในการปฏิบัติทางคลินิก การป้อนแบบไร้ใบมีดได้เปลี่ยนจาก "ทางเลือก" เป็น "ค่าเริ่มต้น" ในหลายสาขาเฉพาะทาง ศัลยแพทย์ทางนรีเวชนำมาใช้ตั้งแต่เนิ่นๆ เนื่องจากเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ โรคเกี่ยวกับกระดูกเชิงกรานอักเสบ และการผ่าตัดคลอดครั้งก่อนๆ ทำให้เกิดพื้นที่กาวที่การเข้าสู่โพรงมดลูกอย่างไม่ระมัดระวัง ศัลยแพทย์เด็กใช้พอร์ตแบบไร้ใบพัดเกือบทั้งหมด เนื่องจากผนังบางของเด็กจะขยายระยะเคลื่อนของทิปทุกมิลลิเมตร

ศัลยแพทย์ทั่วไปเริ่มต่อต้านโดยอ้างความเร็ว แต่เมื่อปริมาณการผ่าตัดลดความอ้วนและการผ่าตัดแก้ไขเพิ่มขึ้น แคลคูลัสก็เปลี่ยนไป การเข้าไปแบบไร้ใบมีดเพิ่มเติมสองสามวินาทีนั้นไม่สำคัญเมื่อเทียบกับการใช้เวลา 45 นาทีในการซ่อมแซมอาการบาดเจ็บของหลอดเลือดบริเวณส่วนปลายหรือภัยพิบัติจากการฉีกขาดของหลอดเลือดดำในอุ้งเชิงกราน พยาบาลชื่นชมของมีคมน้อยลง-ในการจัดการกับขั้นตอนต่างๆ และมีพอร์ตเลือดที่ต้องทำความสะอาดน้อยลง ผู้ป่วยรายงานอาการปวดบริเวณพอร์ต-น้อยลง ส่งผลให้มีการเคลื่อนไหวเร็วขึ้นและออกจากโรงพยาบาลเร็วขึ้น

ข้อเสีย-มีอยู่จริง: การเข้าสู่แบบไร้ใบมีดอาจใช้เวลานานกว่าการแทงด้วยมีดอย่างมั่นใจถึง 10–30 วินาที แต่วินาทีนั้นทำให้สนามสะอาดขึ้น มีเลือดออกน้อยลง และมีภาวะแทรกซ้อนน้อยกว่า ในศูนย์ที่มีปริมาณมาก- เวลาสะสมที่ประหยัดได้โดยการหลีกเลี่ยงภาวะแทรกซ้อนจะเกินกว่าวินาทีพิเศษต่อกรณีอย่างมาก

สรุป/ระดับความสูง

ชุดรายการไร้ใบมีดแสดงถึงวุฒิภาวะในการผ่าตัด พวกเขารับทราบว่าเป้าหมายไม่ใช่การเจาะผนังอย่างรวดเร็ว แต่ต้องเข้าไปในโพรงได้อย่างปลอดภัย ปรัชญาเปลี่ยนจาก"บังคับจนกว่าจะเข้า"​ถึง"ต่อรองกับทิชชู่"นี่ไม่ใช่ความอ่อนแอ เป็นวิศวกรรมความแม่นยำที่ใช้กับกายวิภาคของมนุษย์

โทรคาร์ไม่ใช่อาวุธอีกต่อไป มันเป็นเครื่องผ่า เครื่องขยาย และผู้พิทักษ์โพรง เมื่อศัลยแพทย์เลือกอุปกรณ์ไร้ใบมีด พวกเขาเลือกที่จะเคารพระนาบเนื้อเยื่อ เก็บรักษาหลอดเลือด และให้เวลาตัวเองในการตอบสนอง ตัวเลือกนั้นซึ่งเกิดขึ้นซ้ำแล้วซ้ำอีกหลายพันครั้งในอาชีพการงาน เป็นตัวกำหนดความแตกต่างระหว่างช่างเทคนิคและผู้เชี่ยวชาญ

มุมมองและข้อแนะนำ

Bladeless ควรกลายเป็นท่าเรือการสอนเริ่มต้นในโปรแกรมที่อยู่อาศัยทั้งหมด พอร์ตมีดควรสงวนไว้สำหรับสถานการณ์เฉพาะ: เนื้อเยื่อแผลเป็นหนาแน่น การบาดเจ็บ หรือศัลยแพทย์ผู้มีประสบการณ์ในสภาพแวดล้อมที่มีการควบคุม อาจรวมทิปแบบไม่มีใบมีดในอนาคตเข้าด้วยกันเซ็นเซอร์ตอบรับแบบสัมผัส​ ที่สั่นสะเทือนเมื่อพังผืดหลุดออกมา เมื่อเทียบกับเมื่อพบกับเนื้อเยื่อที่ไม่คาดคิด ทำให้แม้แต่ศัลยแพทย์มือใหม่ก็สัมผัสได้ถึงข้อมูลที่ก่อนหน้านี้มีเพียงผู้เชี่ยวชาญเท่านั้น

ฝ่ายจัดซื้อควรระบุตัวเลือกแบบไร้ใบมีดในเมนูชุดอุปกรณ์ส่องกล้องทั้งหมด คณะกรรมการ-ควบคุมการติดเชื้อและคุณภาพควรติดตาม-เลือดคั่งที่บริเวณพอร์ต การบาดเจ็บของลำไส้ และอัตราการบาดเจ็บของหลอดเลือดตามประเภทของทิป มีเพียงข้อมูลเท่านั้นที่สามารถโต้แย้งจากประเพณีไปสู่หลักฐานได้ ทศวรรษหน้าน่าจะได้เห็นรูปทรงเรขาคณิตแบบไร้ใบพัดที่ได้รับการปรับปรุงโดยการสร้างแบบจำลองทางคอมพิวเตอร์ของการกระจัดของเนื้อเยื่อ ทำให้เกิดส่วนปลายที่เข้ามาโดยใช้แรงน้อยลงและสามารถคาดเดาได้มากขึ้น