I. วัตถุประสงค์

การเจาะไขกระดูกเป็นกระบวนการรุกล้ำหลักในด้านโลหิตวิทยาและการแพทย์ทางคลินิกโดยรวม ซึ่งมีทั้งสองอย่างค่าวินิจฉัยและความสำคัญในการรักษา.

1. บทบาทการวินิจฉัย

ด้วยการดูดของเหลวจากไขกระดูก การวิเคราะห์ทางห้องปฏิบัติการหลาย-มิติและหลาย-สามารถดำเนินการได้เพื่อให้ข้อมูลทางพยาธิสรีรวิทยาที่สำคัญสำหรับการตัดสินใจทางคลินิก-:

2. บทบาทการรักษา

การติดตามการรักษาและการพยากรณ์โรค: การประเมินแบบไดนามิกของการตอบสนองต่อการรักษาในโรคทางโลหิตวิทยา โดยให้หลักฐานสำหรับการปรับสูตรการรักษา

การปลูกถ่ายไขกระดูก: จัดให้มีเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดในปริมาณที่เพียงพอและเหมาะสมสำหรับการปลูกถ่ายแบบ allogeneic หรือแบบ autologous

ครั้งที่สอง ข้อบ่งชี้

ข้อบ่งชี้สำหรับการเจาะไขกระดูกนั้นครอบคลุมอย่างกว้างขวาง โดยครอบคลุมความต่อเนื่องทั้งหมดตั้งแต่การตรวจวินิจฉัยเบื้องต้นไปจนถึงการประเมินการรักษาในระยะสุดท้าย-:

ความผิดปกติทางโลหิตวิทยา: การวินิจฉัยและการวินิจฉัยแยกโรคของโรคโลหิตจาง มะเร็งเม็ดเลือดขาว มะเร็งต่อมน้ำเหลือง มัลติเพิล มัยอิโลมา กลุ่มอาการไมอีโลดิสพลาสติก (MDS) และเนื้องอกที่มีการขยายตัวของกล้ามเนื้อ (MPN) การประเมินว่ามะเร็งทั่วร่างกายได้ลุกลามหรือแพร่กระจายไปยังไขกระดูกหรือไม่

อาการที่ซับซ้อนที่ไม่สามารถอธิบายได้: ตับโตม้ามโตหรือต่อมน้ำเหลืองผิดปกติโดยไม่ทราบสาเหตุ และมีไข้ไม่ทราบสาเหตุ (FUO) โดยไม่ได้รับการวินิจฉัยโดยการทดสอบในห้องปฏิบัติการตามปกติ

โรคติดเชื้อ: การเพาะเลี้ยงไขกระดูกทำหน้าที่เป็น "ด่านสุดท้ายในการป้องกัน" สำหรับไข้ไทฟอยด์และไข้รากสาดเทียม (ซึ่งมีอัตราผลบวกสูงกว่าการเพาะเลี้ยงในเลือดอย่างมีนัยสำคัญ) การยืนยันทางปรสิตวิทยาของโรคมาลาเรียและกาลา-อาซาร์ (โรคลิชมาเนียในอวัยวะภายใน) โดยการตรวจสเมียร์

ความผิดปกติของระบบเมตาบอลิซึมและทางพันธุกรรม: โรคเกาเชอร์ -การระบุเซลล์ Gaucher บนการตรวจไขกระดูกถือเป็นมาตรฐานทองคำสำหรับการวินิจฉัยขั้นสุดท้าย; นีมันน์-เลือกโรค ฯลฯ

การประเมินการตอบสนองต่อการรักษา: การตรวจสอบแบบไดนามิกของความรุนแรงของการปราบปรามไขกระดูกและการฟื้นตัวหลังเคมีบำบัดหรือการรักษาแบบกำหนดเป้าหมายสำหรับมะเร็งทางโลหิตวิทยา

การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด: การรวบรวมเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด CD34⁺ ในจำนวนที่เพียงพอสำหรับการปลูกถ่าย

ที่สาม ข้อห้าม

ข้อห้ามในการเจาะไขกระดูกคือจำกัดอย่างยิ่งซึ่งสะท้อนถึงความปลอดภัยระดับสูงของขั้นตอนนี้ อย่างไรก็ตาม สถานการณ์ต่อไปนี้จำเป็นต้องมีการประเมินความเสี่ยง-อย่างรอบคอบ:

⚠️ การชี้แจงที่สำคัญ: ภาวะเกล็ดเลือดต่ำเพียงอย่างเดียวไม่ใช่ข้อห้ามในการเจาะไขกระดูก​ สำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะเกล็ดเลือดต่ำทางภูมิคุ้มกัน (ITP) หรือมะเร็งเม็ดเลือดขาว- ที่เกิดจากภาวะเกล็ดเลือดต่ำ ขั้นตอนนี้ยังคงสามารถทำได้อย่างปลอดภัยด้วยการบีบอัดด้วยมืออย่างเพียงพอสำหรับการห้ามเลือด ความเข้าใจนี้มีความสำคัญอย่างยิ่งต่อการตัดสินใจทางคลินิก-ทำให้ - ผู้เริ่มต้นจำนวนมากชะลอการตรวจไขกระดูกที่จำเป็นโดยไม่จำเป็น เนื่องจากกลัวเลือดออกมากเกินไป

IV. ก่อน-การเตรียมปฏิบัติการ

4.1 การเตรียมผู้ป่วย

เคล็ดลับการสื่อสาร: การสื่อสารก่อน-ไม่ควรเป็นเพียงพิธีการ จำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องแจ้งให้ผู้ป่วยทราบล่วงหน้าว่า"อาการปวดเฉียบพลันสั้นๆ ขณะสำลักเป็นเรื่องปกติ"ป้องกันการเคลื่อนไหวของผู้ป่วยอย่างกะทันหันเนื่องจากความกลัวที่อาจนำไปสู่การเบี่ยงเบนของเข็มหรือการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุ

4.2 การเตรียมวัสดุ

รายการตรวจสอบอุปกรณ์มาตรฐานบนรถเข็นขั้นตอน:

4.3 การเตรียมความพร้อมของผู้ปฏิบัติงาน

บัตรประจำตัวผู้ป่วย: ดำเนินการ "การตรวจสอบสามครั้งและการตรวจสอบเจ็ดครั้ง" อย่างเคร่งครัดเพื่อยืนยันชื่อผู้ป่วย หมายเลขเวชระเบียน และตำแหน่งที่จะเจาะ

ฐานความรู้: เข้าใจข้อบ่งชี้ ข้อห้าม ขั้นตอนการรักษา และการจัดการภาวะแทรกซ้อนจากการเจาะไขกระดูกอย่างถ่องแท้

การประเมินทางคลินิก: ตรวจสอบสภาพต้นแบบของผู้ป่วย สถานะการแข็งตัวของเลือด และประวัติการเจาะครั้งก่อน

การวางตำแหน่ง: ช่วยให้ผู้ป่วยอยู่ในตำแหน่งที่ถูกต้อง คลำและทำเครื่องหมายบริเวณที่เจาะที่เลือกด้วยเครื่องหมายผิวหนัง

การเตรียมปลอดเชื้อ: ปฏิบัติตามสุขอนามัยของมือเจ็ด-ขั้นตอน สวมหมวกแก๊ปและหน้ากากอนามัย

ละเลงความสามารถ: มีความสามารถในการเตรียมรอยเปื้อนไขกระดูกที่มีคุณภาพและได้มาตรฐานตามวัตถุประสงค์ในการวินิจฉัย - ขั้นตอนสุดท้ายที่ผู้เริ่มต้นมักมองข้ามแต่มีความสำคัญอย่างยิ่ง

V. ขั้นตอนขั้นตอน

5.1 การจัดตำแหน่งผู้ป่วย

การเลือกตำแหน่งขึ้นอยู่กับตำแหน่งทางกายวิภาคของตำแหน่งเจาะที่เลือก:

5.2 การเลือกสถานที่เจาะ - กลยุทธ์และลำดับความสำคัญ

หลักการแปล: บริเวณที่เจาะต้องหลีกเลี่ยงการติดเชื้อที่ผิวหนังในท้องถิ่น. เมื่อพิจารณาแล้ว ให้ทำเครื่องหมายด้วยสกินมาร์กเกอร์อย่างชัดเจน เพื่อป้องกันการสูญเสียข้อมูลอ้างอิงหลังการเดรป

5.3 การฆ่าเชื้อและการคลุม

5.4 การดมยาสลบ - "การดมยาสลบเฉพาะจุด ไม่ใช่เฉพาะจุด"

เทคนิคหลักของการดมยาสลบอยู่ที่การแทรกซึมของช่องท้องหลาย-จุด - ซึ่งเป็นปัจจัยสำคัญของประสบการณ์ความเจ็บปวดของผู้ป่วย:

การก่อตัวของวาฬ: ดึง lidocaine 2% ลงในกระบอกฉีดยาขนาด 5 มล. ฉีดเข้าใต้ผิวหนังบริเวณที่เจาะเพื่อสร้างผิวหนังชั้นนอก

การแทรกซึมแบบเป็นชั้น: แทงเข็มในแนวตั้งฉาก โดยดูดเป็นระยะๆ (เพื่อยืนยันว่าไม่มีเลือดไหลกลับ) และฉีดยาชาขณะถอนยา โดยแทรกซึมเข้าไปในเนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง พังผืด และเชิงกรานทีละชั้น

การดมยาสลบรอบช่องท้อง (ขั้นตอนวิกฤต): เมื่อปลายเข็มสัมผัสกับเชิงกราน ให้ตั้งฉากและดำเนินการการฉีดรูปทรงพัดหลาย-จุด-ทั่วพื้นผิวเชิงกรานที่อยู่ตรงกลางจุดเจาะ​ - กล่าวคือ "วางยาสลบบริเวณนั้น" ไม่ใช่แค่จุดเข้าของเข็ม วิธีนี้สามารถป้องกันอาการปวดยืดบริเวณช่องท้องที่เกิดจากความไม่ตรงกันระหว่างจุดเจาะและบริเวณที่มีการดมยาสลบได้อย่างมีประสิทธิภาพ

การบันทึกความลึก: เมื่อเข็มยาชาสัมผัสกับเชิงกราน ให้จดความลึกของการสอดไว้เพื่อเป็นแนวทางในการปรับความยาวของเข็มสำลักในภายหลัง

5.5 การเจาะ - แกนหลักทางเทคนิค

(1) การปรับความยาวของเข็ม

ดำเนินการ"การเปรียบเทียบเข็ม"​ ระหว่างเข็มสำลักและเข็มยาชา: ปรับการตั้งระยะลึกเพื่อให้ปลายเข็มสำลักขยายออกเกินมา 0.5–1.0 ซม​ ความลึกที่เข็มยาชาไปถึงเชิงกราน

(2) เทคนิคการเจาะ - ไซต์-รูปแบบเฉพาะ

การเจาะกระดูกสันหลังส่วนอุ้งเชิงกรานด้านหลัง/ด้านหน้า:

แก้ไขผิวหนังบริเวณที่เจาะระหว่างนิ้วหัวแม่มือซ้ายและนิ้วชี้

จับเข็มสำลักไว้ในมือขวาแล้วสอดเข้าไปตั้งฉากกับผิวกระดูก.

เมื่อปลายเข็มสัมผัสกับกระดูกหมุนไปตามแกนยาว (เช่นหมุนสกรู)​ เพื่อจะค่อย ๆ เจาะเข้าไปในเยื่อหุ้มสมอง

เมื่อจู่ๆการสูญเสียความต้านทาน ("ป๊อป")​ รู้สึกว่าปลายเข็มเข้าไปในโพรงไขกระดูกแล้ว

ความลึกของการแทรก: ประมาณ1 ซม​ เกินเชิงกราน

⚠️ การกระทำที่ต้องห้าม: ในระหว่างขั้นตอนอย่าแกว่งตัวเข็มให้กว้างหรือบังคับเข็มไปข้างหน้าอย่างรุนแรง​ - สิ่งเหล่านี้คือสาเหตุหลักของการแตกหักของเข็ม

การเจาะทะลุสเติร์น (ขั้นตอนที่มีความเสี่ยงสูง- - ควรใช้ความระมัดระวังเป็นพิเศษ):

การตรึงมือซ้าย มือขวาถือเข็มด้วยหันเอียงไปทางช่องไขกระดูกและปลายเข็มหันไปทางศีรษะของผู้ป่วย.

ใส่ที่มุมของ70 องศา –80 องศา​ ไปยังพื้นผิวสเติร์น (ไม่ตั้งฉาก!)

ก้าวหน้าอย่างช้าๆด้วยการเคลื่อนที่แบบหมุน ควบคุมความลึกได้ที่0.5–1.0 ซม.

โดยทั่วไปแล้ว ไม่มีการสูญเสียความต้านทานอย่างชัดเจน; อาศัยการควบคุมเชิงลึกและการตอบรับแบบสัมผัส

สำหรับผู้ป่วยสูงอายุที่เป็นโรคกระดูกพรุนหรือผู้ที่เป็นโรคมัลติเพิล มัยอีโลมา แรงเริ่มต้นจะต้องอ่อนโยนเป็นพิเศษ

การเจาะกระบวนการกระดูกสันหลังส่วนเอว:

ใส่ตั้งฉากกับผิวกระดูก เลื่อนไปช้าๆ พร้อมการหมุน ลึก 0.5–1.0 ซม.

มักจะไม่มีการสูญเสียความต้านทานโดยทั่วไป พึ่งพาการควบคุมเชิงลึก

(3) ความทะเยอทะยาน - ช่วงเวลาสำคัญแห่งความสำเร็จ

ดึง stylet ออกแล้ววางลงบนถาดปลอดเชื้อ

แนบเข็มฉีดยาแห้ง 10 มล​ (ความแห้งเป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่ง - ความชื้นจะทำให้ตัวอย่างไขกระดูกจับตัวเป็นก้อนหรือเปลี่ยนแปลงสัณฐานวิทยาของเซลล์)

ดูดเข้าไปจนของเหลวจากไขกระดูกปรากฏขึ้น (ประมาณ0.2–0.5 มล. ก็เพียงพอแล้ว; ต้องหลีกเลี่ยงการสำลักมากเกินไป-​ - การเจือจางเลือดส่วนปลายมากเกินไปส่งผลต่อการประเมินทางเซลล์วิทยา)

การเตือนผู้ป่วยล่วงหน้า: A ความเจ็บปวดเฉียบพลันสั้น ๆ​ ในระหว่างการสำลักเป็นเรื่องปกติ การแจ้งผู้ป่วยล่วงหน้าจะช่วยป้องกันการเคลื่อนไหวกะทันหันเนื่องจากความกลัว

การจัดการความล้มเหลวของการสำลัก: หากไม่ได้รับของเหลวจากไขกระดูก ให้ใส่สไตเล็ตกลับเข้าไป หมุนเล็กน้อยหรือเลื่อนออกไปอีก 0.1–0.2 ซม. จากนั้นใส่กระบอกฉีดยากลับเข้าไปแล้วดูดอีกครั้ง หลีกเลี่ยงการปรับขนาดใหญ่ซ้ำๆ

5.6 การเตรียมสเมียร์ - ขั้นตอนสุดท้ายที่กำหนดคุณภาพการวินิจฉัย

หลักการปรับความหนาของสเมียร์:

ไขกระดูกไฮเปอร์เซลล์อย่างเห็นได้ชัด​ (เช่น มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดไมอีลอยด์เรื้อรัง): ควรมีรอยเปื้อนทินเนอร์​ เพื่อป้องกันการทับซ้อนของเซลล์มากเกินไปซึ่งรบกวนการนับส่วนต่าง

ไขกระดูกระดับเซลล์ต่ำหรือเซลล์ระดับรุนแรง​ (เช่น aplastic anemia): ควรมีรอยเปื้อนหนาขึ้น​ เพื่อให้แน่ใจว่าสามารถระบุเซลล์เม็ดเลือดที่กระจัดกระจายได้

5.7 การถอดเข็มและการโพสต์-การดูแลขั้นตอน

การถอดเข็ม: ใส่สไตเล็ตกลับเข้าไปแล้วดึงเข็มออกอย่างนุ่มนวลตามแนวแกนที่สอด

ห้ามเลือด: ปิดบริเวณที่เจาะด้วยผ้ากอซฆ่าเชื้อ ผู้ปฏิบัติงานหรือผู้ช่วยควรสมัครแรงดันแบบแมนนวลต่อเนื่องเป็นเวลา 1-3 นาที​ (1 minute is usually sufficient for patients with normal coagulation; extend to >5 นาที สำหรับผู้ที่มีความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด)

การแต่งตัว: ยึดผ้ากอซด้วยเทปกาว สั่งสอนผู้ป่วย/ครอบครัวให้รักษาบริเวณที่เจาะให้แห้งและหลีกเลี่ยงไม่ให้โดนน้ำเป็นเวลา 3 วัน.

การขนส่งตัวอย่าง: ส่งสเมียร์เพื่อการประมวลผลทันที (เพื่อป้องกันเซลล์สลายอัตโนมัติ) ค่อยๆ กลับหลอดต้านการแข็งตัวของเลือด 4-5 ครั้งก่อนส่งไปที่ห้องปฏิบัติการ

วี. ภาวะแทรกซ้อนและการจัดการ

6.1 การทะลุของ Posterior Sternal Cortex - ภาวะแทรกซ้อนที่อันตรายที่สุด

6.2 การแตกหักของเข็ม - เกิดจากข้อผิดพลาดของผู้ปฏิบัติงาน

ปกเกล้าเจ้าอยู่หัว เกณฑ์วัตถุประสงค์เพื่อความสำเร็จในการเจาะไขกระดูก

การรับรู้และการจัดการ "Dry Tap": หากไม่สามารถดูดของเหลวจากไขกระดูกออกได้แม้จะมีการปรับเปลี่ยนหลายครั้ง และสเมียร์แสดงเฉพาะส่วนประกอบของเลือดที่อยู่รอบข้าง ให้พิจารณาความเป็นไปได้ดังต่อไปนี้: 1 โรคไมอีโลไฟโบรซิส; 2 การแทรกซึมของไขกระดูกที่ร้ายแรงอย่างกว้างขวาง (เช่นมะเร็งระยะลุกลาม) 3 เซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาวมากจนทำให้เกิดไขกระดูกหนืด ④ ปัจจัยทางเทคนิค ในกรณีเช่นนี้ ให้รวมผลการตรวจเลือดบริเวณรอบข้าง การตรวจชิ้นเนื้อไขกระดูก (โดยใช้เข็มตรวจชิ้นเนื้อทรีฟีน) และการศึกษาด้วยภาพเพื่อการประเมินที่ครอบคลุม

ภาคผนวก: รายการตรวจสอบขั้นตอนการเจาะไขกระดูก