เข็มตรวจชิ้นเนื้อตับ Menghini:การตรวจชิ้นเนื้อตับแบบ Transjugular (TJLB): การเตรียมอุปกรณ์ที่ได้มาตรฐานและขั้นตอนการปฏิบัติงานที่ครอบคลุม

การตรวจชิ้นเนื้อตับแบบ Transjugular (TJLB): การเตรียมเครื่องมือที่ได้มาตรฐานและขั้นตอนการปฏิบัติงานที่ครอบคลุม

การตัดชิ้นเนื้อตับโดยวิธี Transjugular (TJLB) เป็นเทคนิคการวินิจฉัยที่สำคัญในการตรวจชิ้นเนื้อตับ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีข้อห้ามในการใช้วิธีเจาะผิวหนัง ระเบียบการนี้อิงตาม "ฉันทามติของผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับการตรวจชิ้นเนื้อตับผ่านผิวหนัง" โดย Chinese Society of Hepatology (2022) ให้คำอธิบายที่เป็นระบบและละเอียดเกี่ยวกับการเตรียมเครื่องมือที่ได้มาตรฐานและ-ทีละ{3}}ขั้นตอนการปฏิบัติงาน โดยมีเป้าหมายเพื่อเสนอแนวทางที่ชัดเจนสำหรับการปฏิบัติงานทางคลินิก

I. รายการตรวจสอบการเตรียมเครื่องมือมาตรฐาน

เพื่อให้มั่นใจในความปลอดภัยและประสิทธิภาพของขั้นตอน ควรเตรียมชุดเครื่องมือที่สมบูรณ์ต่อไปนี้ก่อนการผ่าตัดตามระเบียบการมาตรฐาน แนะนำให้ใช้ชุดอุปกรณ์ TJLB สำเร็จรูป{1}}โดยเฉพาะเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพและลดความเสี่ยงในการปนเปื้อน

หมวดหมู่เครื่องมือ ข้อมูลจำเพาะเฉพาะของเครื่องมือ/ข้อกำหนดรุ่น ฟังก์ชันและวัตถุประสงค์ของการเลือก
สถานประกอบการการเข้าถึงหลอดเลือด 1. เข็มเข้าถึงหลอดเลือด 18G การเจาะเลือดดำเบื้องต้น
2. Short Vascular Sheath 9F–10F ยาว 10-15 ซม. สร้างช่องทางการทำงานที่มั่นคงในหลอดเลือดดำคอภายใน
3. Long Vascular Sheath 9F–10F ยาว 40 ซม. ให้การสนับสนุนเพิ่มเติม ใช้เมื่อกายวิภาคของหลอดเลือดดำในตับมีความท้าทาย ทำให้ยากต่อการรักษาเสถียรภาพของผู้แนะนำ
4. Guidewire 0.035 นิ้ว "Glidewire" ที่ชอบน้ำ การเข้าถึงครั้งแรกและการแลกเปลี่ยนสายสวน
5. Stiff Exchange Guidewire 0.035-นิ้ว ชนิด Amplatz หรือเทียบเท่า ให้การสนับสนุนอย่างดีสำหรับการวางปลอกยาวหรือตัวแนะนำ
การใส่สายสวนและการวัด 6. สายสวน Angiographic/Selective สายสวน 5F C2 (Cobra) สายสวนอเนกประสงค์ J-tip หรือสายสวนโค้งเดี่ยว- การใส่สายสวนแบบ Superselective ของหลอดเลือดดำตับสำหรับการตรวจหลอดเลือด
7. สายสวนวัดความดัน (อุปกรณ์เสริม) สายสวนวัดความดันลูเมนคู่- 5F สำหรับการวัดความดันไล่ระดับความดันหลอดเลือดดำในตับ (HVPG) ในระหว่างหัตถการ หากจำเป็น
8. Swan-Ganz Catheter (อุปกรณ์เสริม) Standard Swan-Ganz catheter ใช้เมื่อจำเป็นต้องใส่สายสวนหัวใจด้านขวาพร้อมกัน
Core Biopsy System 9. ชุดตรวจชิ้นเนื้อตับแบบ Transjugular ชุดเฉพาะประกอบด้วยอุปกรณ์แนะนำการเจาะทะลุผ่าน Transjugular (cannula แบบโค้ง 9-10F) และเข็มตรวจชิ้นเนื้อแบบ Transjugular นี่คือองค์ประกอบการดำเนินงานหลัก
ตัวเลือกเข็มตรวจชิ้นเนื้อ 10. เข็มตรวจชิ้นเนื้อ Tru-ตัดเข็มตรวจชิ้นเนื้ออัตโนมัติ-หรือเข็มตรวจชิ้นเนื้อ Menghini Tru-เข็มตัดมักใช้ในการปฏิบัติงานทางคลินิกในประเทศจีน ทางเลือกขึ้นอยู่กับประสบการณ์ของผู้ปฏิบัติงานและลักษณะของรอยโรค

ครั้งที่สอง ขั้นตอนระหว่างการผ่าตัดที่เป็นมาตรฐาน (ทีละขั้นตอน)

ระยะที่หนึ่ง: การเตรียมผู้ป่วย การติดตาม และการระงับความรู้สึก

1. การตรวจสอบ: การตรวจติดตามคลื่นไฟฟ้าหัวใจอย่างต่อเนื่องตลอดขั้นตอน ติดตามอัตราการเต้นของหัวใจ ความดันโลหิต ความอิ่มตัวของออกซิเจน และอัตราการหายใจ ให้ออกซิเจนผ่านทางสายสวนจมูก (1-2 ลิตร/นาที)
2. การดมยาสลบ:
* ค่าพื้นฐาน: โดยทั่วไปดำเนินการภายใต้การดมยาสลบเฉพาะที่ (ลิโดเคน 1%)
* การระงับความรู้สึก/ระงับปวด: สำหรับผู้ป่วยที่มีความทนทานต่อความเจ็บปวดต่ำ วิตกกังวล หรือให้ความร่วมมือไม่ดี ควรให้วิสัญญีแพทย์เพื่อระงับความรู้สึก สูตรที่แนะนำได้แก่: มิดาโซแลม (ขนาดต่ำ เช่น ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ 1-2 มก.) ร่วมกับซูเฟนทานิล (5-10 ไมโครกรัม) สูตรนี้ช่วยบรรเทาอาการไม่สบายได้อย่างมีประสิทธิภาพโดยมีผลกระทบต่อการไหลเวียนโลหิตน้อยที่สุด
* การดมยาสลบ: สงวนไว้สำหรับกรณีพิเศษที่เกี่ยวข้องกับความวิตกกังวลอย่างมาก ไม่สามารถให้ความร่วมมือ หรือความซับซ้อนของขั้นตอนที่คาดการณ์ไว้

ขั้นตอนที่สอง: การสร้างการเข้าถึงหลอดเลือดดำ

1. การเลือกการเข้าถึง: หลอดเลือดดำคอด้านขวาเป็นวิธีที่นิยมใช้เนื่องจากมีเส้นทางทางกายวิภาคที่ตรงกว่า ซึ่งเอื้อต่อการจัดการเครื่องมือ ด้านซ้ายเป็นอีกทางเลือกหนึ่งหากด้านขวาไม่เหมาะสม (เช่น เนื่องจากภาวะลิ่มเลือดอุดตันหรือความผิดปกติทางกายวิภาค)
2. การเจาะและการวางปลอก: ดำเนินการ-อัลตราซาวนด์แบบเรียลไทม์- โดยมีการนำทางของหลอดเลือดดำคอภายใน เมื่อเข้าถึงได้สำเร็จ ให้ใส่ปลอกสั้น 9-10F คำแนะนำอัลตราซาวนด์ช่วยเพิ่มอัตราความสำเร็จในการพยายามครั้งแรกอย่างมีนัยสำคัญ และลดภาวะแทรกซ้อน เช่น ปอดบวมและเลือดคั่ง

ระยะที่สาม: การสวนหลอดเลือดดำตับและการวางตำแหน่ง (แกนหลักของการแนะนำภาพ)

1. Venography ของตับ: ใส่สายสวนหลอดเลือดขนาด 5F (เช่น Cobra catheter) ผ่านทางปลอกสั้น ภายใต้การแนะนำของฟลูออโรสโคปิก ให้เลือกสายสวนเข้าไปในหลอดเลือดดำตับเป้าหมาย (โดยปกติคือหลอดเลือดดำตับด้านขวา) แทรกคอนทราสต์เพื่อยืนยัน:
* แจ้งชัดของหลอดเลือดดำตับ
* เส้นทาง กิ่งก้าน และมุมระหว่างหลอดเลือดดำตับและ inferior vena cava (IVC)
* ตำแหน่งที่เหมาะสมที่สุดสำหรับตำแหน่งผู้แนะนำครั้งต่อไป
2. ตำแหน่งผู้แนะนำ:
* พัฒนาแนวทางการแลกเปลี่ยนแบบแข็งผ่านสายสวนลึกเข้าไปในหลอดเลือดดำตับเป้าหมาย
* ถอดสายสวนออก และเลื่อนผู้แนะนำการเจาะทะลุผ่านสายสวนไปเหนือเส้นนำ วางตำแหน่งส่วนปลายให้ห่างจากกระดูกของหลอดเลือดดำตับประมาณ 1-3 ซม. ตำแหน่งนี้ให้การสนับสนุนที่มั่นคงในขณะที่หลีกเลี่ยงการเจาะลึกมากเกินไป
* การจัดการสถานการณ์พิเศษ: หากมุมระหว่างหลอดเลือดดำตับและ IVC นั้นรุนแรงเกินไป ทำให้ยากต่อการรักษาเสถียรภาพของผู้แนะนำ ให้ใส่ปลอกยาว 40 ซม. เข้าไปในหลอดเลือดดำตับเหนือเส้นนำก่อน จากนั้นผู้แนะนำจะถูกวางผ่านปลอกยาวนี้ โดยใช้ฟังก์ชันสนับสนุนเพื่อทำให้ระบบมีเสถียรภาพ
3. การวัด HVPG (หากจำเป็น): หากจำเป็นต้องวัด HVPG ควรทำก่อนการตัดชิ้นเนื้อ ใช้ตัวแนะนำหรือสายสวนความดันดับเบิล-ลูเมน 5F ที่แยกกันเพื่อวัดความดันหลอดเลือดดำตับอิสระและความดันหลอดเลือดดำตับแบบลิ่มเพื่อคำนวณ HVPG การตรวจชิ้นเนื้อหลัง-อาจไม่ถูกต้องเนื่องจากความเจ็บปวดหรือกล้ามเนื้อกระตุกของหลอดเลือด

ระยะที่สี่: การตรวจชิ้นเนื้อเนื้อเยื่อตับ (สองเทคนิคหลัก)

A. Tru-ตัดกึ่ง-เทคนิคการใช้เข็มตรวจชิ้นเนื้ออัตโนมัติ (พบมากที่สุดในประเทศจีน)

1. การเตรียมเข็มตัดชิ้นเนื้อ: ใส่เข็มตัด Tru- โดยการดึงที่จับที่ด้านหลังไปข้างหลังจนกระทั่งได้ยินเสียง "คลิก" ชัดเจน แสดงว่าเข็มถูกง้าง (ก่อน-ยิง) ตรวจสอบให้แน่ใจว่าอุปกรณ์จัดแต่งทรงด้านในและแคนนูลาด้านนอกเคลื่อนที่ได้อย่างราบรื่น
2. การเจาะและการสุ่มตัวอย่าง:
* ภายใต้การตรวจติดตามด้วยฟลูออโรสโคปอย่างต่อเนื่อง ให้เลื่อน Tru ที่ถูกง้างแล้ว- แล้วตัดเข็มผ่านตัวแนะนำจนกระทั่งปลายของมันไปถึงปลายของตัวแนะนำ
* ค่อยๆ เคลื่อนส่วนปลายของผู้แนะนำไปทางทิศทางการตัดชิ้นเนื้อเป้าหมาย และใช้แรงกดไปข้างหน้าอย่างอ่อนโยนเพื่อให้ปลายนั้นมั่นคงกับผนังหลอดเลือดดำในตับ
* เลื่อนเข็มตรวจชิ้นเนื้ออย่างรวดเร็ว 1-2 ซม. เข้าไปในเนื้อเยื่อตับ (มองเห็นการเคลื่อนไหวของปลายเข็มได้โดยการส่องกล้อง)
* การยิง: ขณะจับตำแหน่งเข็มให้มั่นคง ให้กดปุ่ม/กลไกการยิงด้วยนิ้วโป้งให้แน่น สไตเล็ตด้านในถูกดันไปข้างหน้าอย่างรวดเร็ว ตามด้วยแคนนูล่าสำหรับตัดด้านนอก เพื่อทำการตัดเนื้อเยื่อให้เสร็จสิ้นและจับการเคลื่อนไหว
* เวลาพัก: หลังจากการยิง ให้คงตำแหน่งเข็มไว้ประมาณ 5-10 วินาทีเพื่อให้เนื้อเยื่อในรอยบากของชิ้นงานถูกตัดออกจนสุดและจับได้อย่างมั่นคง
3. การถอนเข็มและการจัดการตัวอย่าง:
* ถอนระบบการตรวจชิ้นเนื้อทั้งหมด (ผู้แนะนำ + เข็มตรวจชิ้นเนื้อ) ได้อย่างราบรื่นและช้าๆ ออกไปด้านนอก
* ดึง stylet ด้านในออกจาก cannula ด้านนอก แกนเนื้อเยื่อตับจะมองเห็นได้ในรอยบากของชิ้นงานทดสอบ แตะหรือล้างแกนเบาๆ ลงในภาชนะที่เติมน้ำเกลือหรือสารตรึงฟอร์มาลินไว้ หรือติดไว้กับแถบกระดาษกรองโดยเฉพาะ หลีกเลี่ยงการใช้เข็มเพื่อตรวจดูเนื้อเยื่อโดยตรงเพื่อป้องกันการแตกเป็นชิ้น
4. การตรวจสอบภาวะแทรกซ้อนทันที: ฉีดสารทึบรังสีปริมาณเล็กน้อยผ่านตัวแนะนำอีกครั้ง สังเกตการลุกลามของความแตกต่างในช่องท้องเพื่อตัดการแทรกซึมของเยื่อหุ้มตับในทันที

B. เทคนิคการตรวจชิ้นเนื้อด้วยการสำลัก Menghini

1. การตั้งค่าเครื่องมือ: เลื่อนเข็มตรวจชิ้นเนื้อ Menghini ร่วมกับแคนนูลา/ตัวสอดด้านนอกไปยังตำแหน่ง 3-4 ซม. ภายในหลอดเลือดดำตับ
2. การเจาะและความทะเยอทะยาน:
* เลื่อนเข็มตรวจชิ้นเนื้ออย่างรวดเร็ว 1-2 ซม. เข้าไปในเนื้อเยื่อตับในทิศทางเป้าหมาย
* ผู้ช่วยเชื่อมต่อกระบอกฉีดยาขนาด 20 มล. เข้ากับดุมเข็มทันที จากนั้นเริ่มและรักษาการดูดด้วยแรงดันลบที่แข็งแกร่งและต่อเนื่อง
* ขณะที่แรงดันลบยังคงอยู่ ผู้ปฏิบัติงานจะถอนชุดเข็มทั้งหมดออกอย่างราบรื่นและรวดเร็ว
3. การจัดการและการตรวจสอบตัวอย่าง: ประมวลผลวัสดุที่ถูกดูดเข้าไปในลักษณะเดียวกับวิธี Tru-Cut โดยทิ้งลงบนตัวกรองหรือลงในสารยึดเกาะ นอกจากนี้ จำเป็นต้องมีการตรวจเปรียบเทียบการตรวจชิ้นเนื้อหลัง-เพื่อไม่ให้เกิดภาวะแทรกซ้อน

ระยะที่ห้า: การจัดการหลังขั้นตอน-

1. การสุ่มตัวอย่างซ้ำ: เพื่อให้แน่ใจว่าตัวอย่างที่เพียงพอสำหรับการวินิจฉัยทางพยาธิวิทยา โดยทั่วไปให้ทำการตัดชิ้นเนื้อซ้ำ 1-2 ครั้งในทิศทางที่ต่างกันจากการเข้าถึงหลอดเลือดดำตับเดียวกัน
2. ประเด็นสำคัญในการตรวจสอบภายใน-ขั้นตอน: รักษาการติดตามอย่างใกล้ชิดตลอด โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อเครื่องมือเคลื่อนที่ผ่านเอเทรียมด้านขวา สังเกตอาการของผู้ป่วย (เช่น หัวใจเต้นผิดจังหวะ เจ็บหน้าอก หายใจลำบาก) และการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพ
3. การกำจัดระบบและการห้ามเลือด: หลังจากยืนยันว่าไม่มีเลือดออก ให้ถอดสายสวน ลวดนำทาง และปลอกหลอดเลือดออกทั้งหมด ใช้การบีบอัดด้วยมืออย่างมีประสิทธิภาพในบริเวณที่เจาะหลอดเลือดดำที่คอ (โดยทั่วไปเป็นเวลา 10-15 นาที) ตามด้วยการกดทับ

III. สรุปประเด็นหลักในการดำเนินการและการควบคุมความเสี่ยง

- การนำทางด้วยภาพเป็นสิ่งสำคัญยิ่ง: ขั้นตอนทั้งหมดอาศัยการนำทางแบบคู่จากฟลูออโรสโคปและอัลตราซาวนด์เพื่อให้แน่ใจว่ามีการกำหนดเส้นทางที่ถูกต้องและการกำหนดเป้าหมายที่แม่นยำ ซึ่งเป็นหลักประกันด้านความปลอดภัยเบื้องต้น
- การเลือกหลอดเลือดดำในตับเป็นสิ่งสำคัญ: จากการค้นพบการตรวจหลอดเลือดดำ ให้เลือกหลอดเลือดดำในตับที่ค่อนข้างใหญ่และมีเส้นตรงกว่า (โดยทั่วไปคือหลอดเลือดดำตับด้านขวา) เพื่อช่วยให้ผู้แนะนำมีความคงตัวและการสุ่มตัวอย่างที่มีประสิทธิภาพ
- การปฏิบัติตามหลักการ "อ่อนโยน" และ "มั่นคง": การเคลื่อนตัวและการบังคับทิศทางทั้งหมดควรเป็นไปอย่างนุ่มนวลเพื่อหลีกเลี่ยงการบาดเจ็บของหลอดเลือดดำในตับจากการใช้แรงมากเกินไป ผู้แนะนำจะต้องอยู่ในตำแหน่งที่มั่นคงและมั่นคงกับผนังหลอดเลือดดำก่อนการตัดชิ้นเนื้อเพื่อป้องกัน "การลื่นไถล"
- การตรวจหาภาวะแทรกซ้อนทันที: การตรวจเลือดตับเป็นประจำหลังการตรวจชิ้นเนื้อแต่ละครั้งเป็นวิธีการที่ตรงที่สุดในการตรวจหาภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลัน เช่น ภาวะแคปซูลทะลุหรือช่องของหลอดเลือดแดงดำ
- การทำงานเป็นทีมและการวางแผนฉุกเฉิน: ขั้นตอนนี้ต้องใช้ทีมแพทย์ผู้ทำหัตถการ วิสัญญีแพทย์ และพยาบาลที่มีประสบการณ์ ยาและอุปกรณ์ฉุกเฉินต้องมีพร้อมในการจัดการภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงแต่พบไม่บ่อย (เช่น ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ เลือดออกรุนแรง)

สรุป: การตัดชิ้นเนื้อตับผ่านการผ่าตัดเป็นเทคนิคการรักษาที่เป็นผู้ใหญ่และปลอดภัย ความสำเร็จขึ้นอยู่กับการเตรียมอุปกรณ์ที่ได้มาตรฐาน การยึดมั่นต่อภาพ-ขั้นตอนขั้นตอนที่แนะนำอย่างเคร่งครัด และความใส่ใจในรายละเอียดอย่างแม่นยำ ความเชี่ยวชาญของเทคนิคนี้ให้ข้อมูลการวินิจฉัยทางพยาธิวิทยาที่สำคัญสำหรับผู้ป่วยโรคตับจำนวนมากที่ไม่สามารถตัดชิ้นเนื้อผ่านผิวหนังได้