โทรคาร์ทำหน้าที่เป็น "ประตู" ของการผ่าตัดที่มีการบุกรุกน้อยที่สุด และการใส่ที่ประสบความสำเร็จถือเป็นก้าวแรกสู่การผ่าตัดที่ราบรื่น แต่ก็ยังมีความเสี่ยงอยู่ด้วย การเรียนรู้เทคนิคการสอดใส่ที่เป็นมาตรฐาน การทำความเข้าใจเชิงลึกเกี่ยวกับกายวิภาคศาสตร์ที่เกี่ยวข้อง และความรอบรู้ในการป้องกันและการจัดการภาวะแทรกซ้อนเป็นหลักสูตรบังคับสำหรับศัลยแพทย์ผ่านกล้องทุกคน ตั้งแต่วิธีการสอดแบบปิด (ตาบอด) แบบคลาสสิกไปจนถึงเทคนิค Hasson แบบเปิดที่ปลอดภัยยิ่งขึ้นและการเจาะด้วยสายตา ความก้าวหน้าทางเทคโนโลยีมุ่งเน้นไปที่เป้าหมายหลักในการลดภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับการเจาะอย่างต่อเนื่อง

เทคนิคการแทรก: วิวัฒนาการจากการเจาะแบบตาบอดไปสู่การแสดงภาพโดยตรง

วิธีปิด (การสอดหลังเข็ม Veress)นี่เป็นเทคนิคดั้งเดิมที่สุด ขั้นแรก เข็ม Veress จะถูกเจาะที่สะดือหรือบริเวณที่กำหนดไว้ล่วงหน้าเพื่อสร้าง pneumoperitoneum โดยแยกผนังช่องท้องออกจากอวัยวะภายในเพื่อสร้างพื้นที่ผ่าตัด จากนั้นจึงถอนเข็ม Veress ออก และใส่ trocar (cannula หลัก) ตัวแรกลงในบริเวณที่เจาะเดียวกัน ขั้นตอนนี้ถือเป็นการใส่แบบปกปิดซึ่งมีความเสี่ยงสูงสุดและต้องอาศัยประสบการณ์ทางคลินิกที่กว้างขวางและการตอบสนองการสัมผัสที่ได้รับการปรับปรุงจากศัลยแพทย์

วิธีเปิด (เทคนิค Hasson)เพื่อหลีกเลี่ยงความเสี่ยงของการเจาะทะลุ โดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับผู้ป่วยที่มีการผ่าตัดช่องท้องก่อนและอาจเกิดการยึดเกาะภายในช่องท้อง วิธีการแบบเปิดจึงมีความปลอดภัยที่เหนือกว่า การกรีดขนาดเล็กจะดำเนินการโดยตรงในบริเวณที่เลือก โดยจะมีการผ่าเป็นชั้นลงไปถึงเยื่อบุช่องท้อง สอดท่อแคนนูลาปลายแหลม เช่น Hasson trocar เข้าไปในช่องท้องภายใต้การมองเห็นโดยตรง เย็บและยึดให้แน่น ตามด้วยการเชื่อมต่อกับเครื่องช่วยหายใจในปอดบวม แม้ว่าจะหลีกเลี่ยงการสอดแบบลับๆ แต่วิธีนี้จะใช้เวลานานกว่าเล็กน้อยและจะทำให้แผลมีขนาดใหญ่ขึ้นเล็กน้อย

การเจาะสายตาด้วยการใช้ trocars แบบใช้แสงอย่างแพร่หลาย วิธีการใหม่ที่ผสมผสานข้อดีของเทคนิคทั้งแบบปิดและแบบเปิดจึงกลายเป็นกระแสหลัก หลังจากการสร้าง pneumoperitoneum แล้ว trocar โปร่งใสที่ติดตั้งกล้องเอนโดสโคปจะถูกหมุนอย่างช้าๆ และเคลื่อนไปข้างหน้าภายใต้การมองเห็นโดยตรง โดยเจาะเนื้อเยื่อผนังช่องท้องทีละชั้นจนกระทั่งเข้าสู่โพรงในช่องท้อง ด้วยระดับความปลอดภัยสูงสุด วิธีการนี้จึงค่อยๆ กลายเป็นตัวเลือกแรกในศูนย์ศัลยกรรมหลายแห่ง

หลักการปฏิบัติงานที่สำคัญและการทดสอบการส่องผ่านของแสง

มุมเจาะ: โดยทั่วไปจะสอด trocar ตั้งฉากกับผนังช่องท้องมากกว่าทำมุมเอียง เพื่อป้องกันการบาดเจ็บต่อหลอดเลือดหลักในช่องท้อง เช่น หลอดเลือดอุ้งเชิงกรานทั่วไป

การควบคุมกำลัง: การใส่ควรมั่นคง ช้า และหมุน โดยการเจาะเนื้อเยื่อจะขึ้นอยู่กับความคมของเครื่องมือหรือแรงผ่าทื่อ จะต้องไม่ใช้แรงมากเกินไป ความรู้สึก "ให้ทาง" บ่งบอกว่าเข้าสู่ช่องท้อง

การทดสอบการทรานส์ลูมิเนชัน: หลังจากใส่ Trocar สำหรับการสังเกตหลักและวางกล้องส่องกล้องแล้ว ควรใส่ Trocar ที่ใช้งานตามมาภายใต้แสงไฟส่องสว่างผ่านกล้อง มีการตรวจสอบผนังช่องท้องจากภายนอกเพื่อหลีกเลี่ยงการมองเห็นหลอดเลือด รวมถึงหลอดเลือดบริเวณส่วนปลายส่วนล่าง โดยมีการเจาะในบริเวณที่มีหลอดเลือด ช่วยป้องกันการบาดเจ็บของหลอดเลือดที่ผนังช่องท้องได้อย่างมีประสิทธิภาพ

ภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยและการป้องกันและการจัดการ

แม้จะมีการปรับปรุงทางเทคโนโลยีอย่างต่อเนื่อง แต่ภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับ trocar ยังคงเกิดขึ้นที่อัตราอุบัติการณ์ 0.2%–6% ประเภทหลักๆ มีดังต่อไปนี้:

การบาดเจ็บของหลอดเลือด: ภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงที่สุดและอาจเป็นอันตรายถึงชีวิตได้

การบาดเจ็บของหลอดเลือดที่สำคัญ: ความเสียหายต่อเอออร์ตาในช่องท้อง, vena cava หรือหลอดเลือดอุ้งเชิงกรานที่ต่ำกว่า ซึ่งส่วนใหญ่เกิดจากการเจาะลึกมากเกินไป มุมที่ไม่เหมาะสม หรือรูปร่างของผู้ป่วยที่ผอมมาก จำเป็นต้องทำการผ่าตัดเปิดช่องท้องเพื่อห้ามเลือดทันทีเมื่อได้รับบาดเจ็บ

การบาดเจ็บของหลอดเลือดที่ผนังช่องท้อง: โดยทั่วไปจะเกี่ยวข้องกับหลอดเลือดแดงส่วนปลายส่วนล่าง ซึ่งป้องกันได้โดยการทดสอบการส่องผ่านของแสง ปรากฏว่ามีเลือดออกจากบริเวณที่เจาะหลังการบาดเจ็บ การจัดการรวมถึงการกดภายนอก การแข็งตัวของเลือดด้วยไฟฟ้าในช่องท้อง หรือการเย็บ อาจสอดสายสวน Foley ผ่านทางพอร์ต trocar โดยมีบอลลูนพองตัวและแรงฉุดด้านนอกสำหรับการแข็งตัวของเลือดจากการกดทับ

การบาดเจ็บเกี่ยวกับอวัยวะภายใน: อาจเกิดความเสียหายต่อลำไส้ กระเพาะปัสสาวะ ตับ และอวัยวะอื่นๆ มักพบในผู้ป่วยที่มีอาการยึดเกาะในช่องท้อง การบาดเจ็บที่ระบุระหว่างการผ่าตัดจำเป็นต้องได้รับการซ่อมแซมทันที การเจาะลำไส้หลังผ่าตัดล่าช้ามักเกิดภาวะเยื่อบุช่องท้องอักเสบ และจำเป็นต้องมีการผ่าตัดเปิดช่องท้องเพื่อสำรวจภาวะฉุกเฉิน

ไส้เลื่อนไซต์ Trocar (TSH): การยื่นออกมาของสิ่งที่อยู่ภายในช่องท้องผ่านข้อบกพร่องของพังผืดที่พอร์ตโทรคาร์ที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางมากกว่าหรือเท่ากับ 10 มม. อุบัติการณ์ที่รายงานในการส่องกล้องทางนรีเวชในประเทศคือประมาณ 0.013% แต่สูงกว่าในการส่องกล้องทางนรีเวชแบบพอร์ตเดียว การป้องกันเป็นสิ่งสำคัญยิ่ง: ต้องเย็บชั้น fascial เมื่อสิ้นสุดการผ่าตัดสำหรับพอร์ตที่มีขนาด 10 มม. ขึ้นไป Blunt-dissection trocar ยังช่วยลดความเสี่ยงของไส้เลื่อนโดยทำให้เกิดข้อบกพร่องของพังผืดที่สม่ำเสมอและเล็กลง

การเพาะเนื้องอกบริเวณ Trocar: พบได้ยากแต่มีความสำคัญอย่างยิ่งในการผ่าตัดเนื้องอกเนื้อร้าย เช่น มะเร็งรังไข่และมะเร็งถุงน้ำดี ซึ่งอาจเกี่ยวข้องกับการปนเปื้อนที่เกิดจากทางเดินของอุปกรณ์ซ้ำๆ การแพร่กระจายของเซลล์เนื้องอก และผลกระทบของ CO₂ pneumoperitoneum หลักการปราศจากเนื้องอกถือเป็นสิ่งสำคัญ: เครื่องมือที่มีการปนเปื้อนของเนื้องอกควรหลีกเลี่ยงการถอนออกซ้ำผ่าน trocars ตัวอย่างที่ผ่าตัดออก โดยเฉพาะต่อมน้ำเหลือง จะต้องถูกดึงออกมาภายในถุงเก็บตัวอย่าง แทนที่จะผ่านพอร์ตโทรคาร์โดยตรง

ภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับก๊าซ: รวมถึงถุงลมโป่งพองใต้ผิวหนังและปอดบวม ซึ่งส่วนใหญ่เชื่อมโยงกับการสร้างปอดบวมที่ไม่เหมาะสม มากกว่าการใส่โทรคาร์เข้าไป

บทสรุป

การใส่ Trocar เป็นขั้นตอนสำคัญที่มีความต้องการทางเทคนิคและมีความเสี่ยงสูงในการผ่าตัดผ่านกล้อง การประยุกต์ใช้เทคโนโลยีใหม่ๆ เช่น ออพติคัลโทรคาร์ช่วยเพิ่มความปลอดภัยในการเจาะได้อย่างมาก อย่างไรก็ตาม แม้แต่เครื่องมือที่ล้ำสมัยก็ไม่สามารถทดแทนความรู้ทางกายวิภาคที่มั่นคง เทคนิคการปฏิบัติงานที่ได้มาตรฐาน และความตระหนักรู้ที่เข้มงวดในการป้องกันภาวะแทรกซ้อนได้อย่างสมบูรณ์ การปฏิบัติตามหลักเกณฑ์ทางคลินิก เชี่ยวชาญวิธีการเจาะที่หลากหลาย และการรักษาความระมัดระวังในระดับสูงต่อความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้น ถือเป็นพื้นฐานเพื่อให้แน่ใจว่าการผ่าตัดที่มีการบุกรุกน้อยที่สุดทำให้เกิดการบาดเจ็บและความปลอดภัยน้อยที่สุด